最新研究 | SARS-CoV-2感染者术后发生肺部并发症的风险较高
《柳叶刀》（The Lancet）于5月29日发表一项观察性研究。研究提示，临床医生必须谨慎权衡SARS-CoV-2相关的肺部并发症与推迟手术的风险；但研究表明，与常规做法相比，SARS-CoV-2感染者的手术门槛应该提高。本研究主要基于在欧洲和北美医院收集的数据，但对于尚未出现疫情大规模暴发的国家而言也同样值得借鉴。作者指出，尽管这是首个涵盖所有外科专业的多国家研究，但其局限性不可避免。应进一步开展研究，分析确定术前检测在选择哪些患者可以进行手术这个过程中的作用。同时，呼吁应当进行长期研究，让外科医生和患者就是否继续进行手术做出循证决策。
该研究显示，在接受手术的SARS-CoV-2感染患者中，有一半在术后发生了肺部并发症（51.2%，577/1,128），如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或术后意外通气等 ；23.8%（268/1,128）在30天内死亡。在发生肺部并发症的患者中，超过三分之二（38%，219/577）在手术后30天内死亡。
该研究还确定了与不良预后相关的因素。除了男性性别或年龄70岁及以上，与死亡率相关的危险因素还包括存在合并症、接受癌症手术、急诊手术或大型手术等。
该研究的通讯作者、来自英国伯明翰大学（University of Birmingham）的Dr Aneel Bhangu，说道：“尽管就个体患者而言，需要谨慎地权衡与COVID-19相关的风险和推迟手术的风险，但我们的研究表明，与常规做法相比，合并SARS-CoV-2感染的患者手术门槛应该提高。医疗团队应当考虑推迟非必要手术，并提出其他可以推迟手术或替代手术的治疗方案。”[1]
来自西班牙Hospital Universitario del Henares和Universidad Francisco de Vitoria的Dr Ana Minaya-Bravo表示：“即使医院恢复了常规手术，手术也很可能会在SARS-CoV-2暴露的环境中进行。医院获得性感染仍是一个亟待解决的问题，我们迫切需要采取措施尽可能减少这类感染，而且对于无法推迟手术的感染者，需要将其发生肺部并发症的风险最小化。我们应进一步开展研究，来评估术前检测在选择哪些患者可以进行手术这个过程中的作用。”[1]
手术患者是易感人群，存在医院感染SARS-CoV-2的风险，而且由于手术和机械通气使炎症和免疫抑制反应增强，患者可能特别容易出现继发肺部并发症。在SARS-CoV-2大流行期间，已出版许多手术患者管理指南，但本研究首次探究了SARS-CoV-2感染对肺部并发症和死亡率的影响。
在该研究中，研究人员分析了24个国家/地区235家医院1,128名患者的临床结局。大多数患者（74%，835/1,128）接受了急诊手术，24.8%（280/1,128）选择了择期手术，13位患者的数据缺失。手术的原因包括良性疾病（54.5%，615/1,128）[2]、癌症（24.7%，278 / 1,128）和创伤（20.1%，227/1,128），其中8名患者的手术原因缺失。
纳入研究的患者在术前7天或术后30天内的SARS-CoV-2检测呈阳性。研究人员收集了患者在术后30天的死亡率和肺部并发症数据。
51.2%（577/1,128）的患者出现了肺部并发症；其中，38.0%（219/577）在术后30天内死亡，占该研究所有死亡病例的81.7%（219/268）。总体来说，23.8%（268/1,128）的患者在术后30天内死亡。
该研究的作者表示，即使与大流行前最高危的人群相比，SARS-CoV-2感染者的死亡率和肺部并发症发生率也会更高一些。但是他们也指出，迫于大流行带来的巨大压力，参与研究的医院无法收集所有接受手术的患者数据，因此未能比较同一时间段感染与未感染SARS-CoV-2患者的差异。然而，研究者却与大流行前的死亡率和肺部并发症发生率进行了比较，提示要对研究结果进行谨慎解读。
例如，2016年在58个国家/地区开展的一项研究报告称，对于接受腹部大型急诊手术（中线剖腹术）的高危亚组，其30天内的死亡率为14.9%[3]，而2019年在28个欧洲国家/地区211家医院开展的一项研究发现，肺部并发症的发生率为8%。[4] 本研究得到的死亡率为38%，与需要重症监护治疗的社区获得性COVID-19危重患者的死亡率相近。[5]
在这项新研究中，男性患者死亡的比例（28.4%，172/605）高于女性（18.2%, 94/517）。33.7%（188/558）的70岁及以上患者死亡，而13.9%（79/567）的70岁以下患者死亡。死亡率最高的亚组是70岁及以上的男性。存在严重合并症的患者（ASA标准评级3-5级）比轻度合并症患者（ASA标准评级 1-2级）更容易发生肺部并发症（59.4%, 407/685 vs 39.4%, 153/386）。
手术的类型也会对患者的预后造成影响。接受急诊手术的患者死亡率高于接受择期手术的患者（25.6%, 214/835 vs. 18.9%, 53/280），接受癌症手术的患者死亡率（27.1%, 68/251）高于接受良性疾病相关手术或产科手术的患者（21.7%, 133/613）。
作者指出，尽管这是首个涵盖所有外科专业的多国家研究，但其局限性不可避免。例如，该研究的数据收集于大流行的早期阶段，当时并非在所有地区都可以进行常规检测，因此在确认某些患者（6%）感染SARS-CoV-2时采用了临床诊断方法，而非实验室检测。应进一步开展研究，分析确定术前检测在选择哪些患者可以进行手术这个过程中的作用。另外，作者呼吁应当进行长期研究，收集更广泛的临床结局，从而让外科医生和患者能够就是否继续进行手术做出循证决策。
这些发现主要基于在欧洲和北美医院收集的数据，但对于尚未出现疫情大规模暴发的国家而言也同样值得借鉴。
来自澳大利亚墨尔本阿尔弗雷德医院（Alfred Hospital）和莫纳什大学（Monash University）的Paul S. Myles（未参与此项研究）在本文的相关评论中写道：该研究存在一些局限性，包括缺乏对照组、非标准化检测等，这可能导致归因于COVID-19的死亡率和呼吸系统并发症存在不确定性。他补充说：“尽管如此，这些结果仍然令人担忧，因为COVID-19患者接受手术后出现不良结局的比例超过了大多数大型手术。重症COVID-19与强烈的炎症反应和血栓前状态有关，而这些病理过程会因为手术和卧床而加剧，继而引发术后不良转归。该研究强调，在大流行期间进行的急诊手术和择期手术需要明确的围手术期指南。还需要进一步的研究来确定 ，当择期手术回归正常时，什么程度的社区流行会威胁到个人防护用品（PPE）的足量供应和医院的承受能力……该研究中的大多数患者来自意大利、西班牙、英国和美国，在COVID-19大流行的早期阶段，这些国家的卫生系统在很大程度上都不堪重负，其人员培训、PPE、重症监护病房（ICU）床位和呼吸机往往处于稀缺或不足的状态。各国在应对新型传染病暴发的能力方面有很大差异……无论是处于哪种疾病大流行的环境下，癌症手术或剖腹产等择期手术以及大多数非择期手术都无法避免。如果COVID-19的流行率较低，医院资源可以满足病房和ICU床位的需求，那么其他择期手术就可以恢复正常。在全球范围内，许多政府和专业机构正从缩减手术名额转向重新开放择期手术。这要求COVID-19的社区流行率维持在较低水平、SARS-CoV-2检测的可及性可以保障，而且受训人员、医院和ICU床位、PPE和所有其他必要的医疗用品供应充足。”END
NOTES TO EDITORS
This study was funded by funded by the National Institute for Health Research (NIHR), the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons, Bowel Disease Research Foundation, Yorkshire Cancer Research, Sarcoma UK, the British Association of Surgical Oncology, the Vascular Society for Great Britain and Ireland, and the European Society of Coloproctology. A full list of the researchers involved in the study and their institutes can be found in the Article.
[1] Quote direct from author and cannot be found in the text of the Article.
[2] Common operations for benign disease included appendicectomy, gallbladder surgery, and joint replacements.
[3] https://doi.org/10.1002/bjs.10151
[4] https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30294-7
[5] https://www.icnarc.org/DataServices/Attachments/Download/b5f59585-5870-ea11-9124-00505601089b
题图：Copyright © 2020 Adek Berry/Getty Images
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